TRi Learn Pro

TriPod extended with Human Factors

In elk incident speelt de factor ‘mens’ een rol. Maar wat kunnen we zeggen over ‘de mens’? Menselijk handelen (gedrag) wordt mede beïnvloed door de omgeving waarin men handelt. Tijdens het werk gaat het dus om de professionele werkomgeving. Die kenmerkt zich door situationele aspecten, zoals planning, materieel en middelen, ontwerp van materiaal en materieel, fysieke omgevingsfactoren, en psychologische aspecten, zoals bijv. groepsdruk, cultuur, stress, hiërarchische verhoudingen etc. Het is bij een incidentonderzoek dus van belang om te begrijpen hoe deze aspecten van invloed zijn (geweest) op het menselijk handelen wat geleid heeft tot het incident. De Human Factors Adviesgroep heeft hiertoe een model ontwikkeld.

Grondige incidentonderzoeken worden veelal uitgevoerd met behulp van de Tripod Beta methodiek. Tripod Beta richt zich met name op het achterhalen van achterliggende oorzaken die ten grondslag liggen aan het handelen ten tijde van het incident in een professionele werkomgeving. Bij Tripod Beta begeven deze achterliggende oorzaken zich per definitie binnen de invloedsfeer van de organisatie, dat wil dus zeggen op organisatie- en/of systeemniveau.

Echter, in de praktijk wordt menselijk handelen ook beïnvloed door ‘human factors’. Menselijk handelen brengt namelijk flexibiliteit, creativiteit en veerkracht die ook binnen strak omschreven werkprocessen noodzakelijk is. De mens heeft echter, net als machines, ook grenzen en beperkingen aan het functioneren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan tunnelvisie of beperkingen in het sensorisch geheugen. Net als een apparaat brengt de mens dus belangrijke voordelen, maar er moet ook rekening mee worden gehouden met de mogelijke nadelen. De beperkingen die het mens zijn met zich mee brengt, zijn in tegenstelling tot die van machines variabel en van veel factoren afhankelijk. De achterliggende oorzaken van dergelijke menselijke factoren liggen vooral in de tekortkomingen van het menselijk brein. Doordat het brein ons op sommige vlakken in de steek laat, zijn we als mens als het ware beperkt in ons prestatievermogen. Aangezien dergelijke human factors buiten de invloedsfeer van de organisatie liggen, kunnen ze Tripod technisch niet herleid worden naar achterliggende oorzaken op organisatie- en/of systeemniveau, en daarmee kunnen we deze factoren niet verwerken in een Tripod Beta analyse.In elk incident speelt de factor ‘mens’ een rol. Maar wat kunnen we zeggen over ‘de mens’? Menselijk handelen (gedrag) wordt mede beïnvloed door de omgeving waarin men handelt. Tijdens het werk gaat het dus om de professionele werkomgeving. Die kenmerkt zich door situationele aspecten, zoals planning, materieel en middelen, ontwerp van materiaal en materieel, fysieke omgevingsfactoren, en psychologische aspecten, zoals bijv. groepsdruk, cultuur, stress, hiërarchische verhoudingen etc. Het is bij een incidentonderzoek dus van belang om te begrijpen hoe deze aspecten van invloed zijn (geweest) op het menselijk handelen wat geleid heeft tot het incident. De Human Factors Adviesgroep heeft hiertoe een model ontwikkeld.

Grondige incidentonderzoeken worden veelal uitgevoerd met behulp van de Tripod Beta methodiek. Tripod Beta richt zich met name op het achterhalen van achterliggende oorzaken die ten grondslag liggen aan het handelen ten tijde van het incident in een professionele werkomgeving. Bij Tripod Beta begeven deze achterliggende oorzaken zich per definitie binnen de invloedsfeer van de organisatie, dat wil dus zeggen op organisatie- en/of systeemniveau.

Echter, in de praktijk wordt menselijk handelen ook beïnvloed door zgn. ‘human factors’. Menselijk handelen brengt namelijk flexibiliteit, creativiteit en veerkracht die ook binnen strak omschreven werkprocessen noodzakelijk is. De mens heeft echter, net als machines, ook grenzen en beperkingen aan het functioneren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan tunnelvisie of beperkingen in het sensorisch geheugen. Net als een apparaat brengt de mens dus belangrijke voordelen, maar er moet ook rekening mee worden gehouden met de mogelijke nadelen. De beperkingen die het mens zijn met zich mee brengt, zijn in tegenstelling tot die van machines variabel en van veel factoren afhankelijk. De achterliggende oorzaken van dergelijke menselijke factoren liggen vooral in de tekortkomingen van het menselijk brein. Doordat het brein ons op sommige vlakken in de steek laat, zijn we als mens als het ware beperkt in ons prestatievermogen. Aangezien dergelijke human factors buiten de invloedsfeer van de organisatie liggen, kunnen ze Tripod technisch niet herleid worden naar achterliggende oorzaken op organisatie- en/of systeemniveau, en daarmee kunnen we deze factoren niet verwerken in een Tripod Beta analyse.

TRi Learn Pro vult deze leemte op door de Tripod Beta methode te integreren met het Trias Mens-Taak-Context model. TRi Learn Pro stelt onderzoekers daarmee in staat om expliciet naar human factors te kijken, deze te verklaren én visueel te maken door integratie met het Tripod Beta diagram. Hieronder de conceptuele weergave daarvan.

Achterliggende oorzaken uit de Tripod analyse worden doorgaans vertaald naar aanbevelingen die gericht zijn ‘Taak’ of ‘Context’, en dienen het doel om bij de ‘Mens’ een ander zichtbaar gedrag in de hand te werken, waardoor de kans dat het incident zich nog een keer kan voordoen, wordt verkleind.

Bij aanbevelingen voor de ‘human factors’ ligt dat iets anders. Daar ligt de achterliggende oorzaak namelijk in de tekortkoming van het menselijk brein zelf en dat is nou eenmaal niet te fixen. In die gevallen kan een organisatie slechts indirect invloed uitoefenen ten aanzien van de aanbevelingen. Een praktijk voorbeeld: Als er in een bepaalde situatie sprake was van handelen op basis van tunnelvisie, dan is het voor een organisatie praktisch onmogelijk om ‘tunnelvisie’ in de toekomst te voorkomen, laat staan dat men het een volgende keer bij zichzelf kan herkennen, je zit dan immers zelf “ín de tunnel”. In dergelijke situaties kan er wel met Human factors (zoals tunnelvisie) worden omgegaan door collega’s te trainen om human factors te herkennen, onderkennen en op basis daarvan te interveniëren.

De Human Factor Adviesgroep heeft in samenwerking met Geniozz – Learning Fom Incidents, een TRi Learn Pro opleiding- en accreditatieprogramma ontwikkeld die deelnemers in staat stelt zich te specialiseren in human factors. Deze specialisatie stelt men enerzijds in staat om beperkingen in het menselijk prestatievermogen (human factors) in de dagelijkse praktijk/werkzaamheden te herkennen, onderkennen en op basis daarvan te interveniëren. Anderzijds kan deze expertise benut worden tijdens incidentenonderzoek- en analyse door met behulp van TRi Learn Pro een volledigere Tripod Beta analyse te maken, waardoor:

  • Er meer verdieping/inzicht kan worden verkregen door het stellen van specifieke vragen tijdens het onderzoek.
  • De resultaten uit het Tripod Beta onderzoek beter kunnen worden uitgelegd aan niet Tripod Beta geschoolden.
  • De resultaten uit het Tripod Beta onderzoek beter kunnen worden vertaald naar specifieke (begrijpbare) maatregelen.